Hola, soy el doctor Jacinto Bátiz Cantera,
responsable del grupo de bioética de la SEMG,
además médico paliativista
y que he dirigido la unidad de cuidados paliativos
del Hospital San Juan de Dios de Santurtzi, Vizcaya
durante más de 25 años y actualmente dirijo
el Instituto para Cuidar Mejor.
Yo voy a abordar en el tema de hoy
las principales cuestiones éticas
que hay que tener en cuenta al final de la vida.
Espero que les resulte útil para su actividad profesional
cuando se encuentren
ante enfermos en esta situación clínica del final de la vida.
El contenido de esta clase va a ser
fundamentalmente a expensas de una introducción para contextualizar
lo que abordaré en el cuerpo de la propia clase
que se va a dedicar o que voy a dedicar
a los imperativos éticos al final de la vida.
Estos imperativos éticos
que habrá que tener en cuenta siempre que nos encontremos
ante un enfermo que se encuentra en fase terminal.
Estos cinco
imperativos éticos son: tener en cuenta los deseos del enfermo,
no abandonar al enfermo,
controlar los síntomas que le provoquen sufrimiento,
adecuar el esfuerzo diagnóstico y terapéutico
y sedarle cuando lo precise.
Después haré a modo de conclusión
alguna frase o algo para que de alguna manera ustedes
puedan tener y recordar
el contenido de manera global, el contenido de la clase.
También le recomendaré algunas lecturas
para profundizar en el tema que hemos abordado.
Cuidar a un enfermo con una enfermedad avanzada es complejo
y requiere unas cualificaciones profesionales específicas.
Yo siempre digo que para dedicarse a cuidados paliativos es importante
conocer la clínica
para poder controlar los síntomas que tiene el enfermo.
Conocer los síntomas de cada una de las enfermedades que pudiera padecer.
Pero además, también hay que tener habilidades en comunicación
porque hay que informar al enfermo,
hay que responder a sus preguntas de manera veraz y con delicadeza
y también habilidades en la toma de decisiones,
porque al final de la vida
hay que tomar decisiones muy importantes y difíciles.
Por lo tanto, tener estas habilidades va a ser fundamental.
Espero que con la clase que yo les voy a impartir hoy
les pueda ayudar a tener alguna habilidad en esta toma de decisiones.
Los conflictos éticos pueden ser diversos
porque los cuidados paliativos tienen que ver con la vida,
tienen que ver con la muerte,
tienen que ver con el sufrimiento,
tiene que ver con la fragilidad
y tienen que ver con la vulnerabilidad de los enfermos.
Estos conflictos, además, requieren un análisis racional,
de modo que se puedan tomar las decisiones clínicas apropiadas.
Y por esto digo que la ética y el trabajo clínico han de ir de la mano.
El conflicto es un síntoma que nos muestra a los clínicos
la necesidad de que trabajemos con valores,
con la misma capacidad y habilidad profesional
con la que nos desenvolvemos en el trabajo clínico diario.
Si ustedes me preguntan cómo hacerlo,
yo empezaré por decirles que no existe un protocolo ético.
Pero les voy a dar algunas pistas.
Tendremos que conjugar la ciencia
que nos va a decir lo que hay que hacer en la mayoría de los casos
y conjugarlo con la sabiduría práctica
que estará basada en la prudencia y en nuestra experiencia
y que nos va a decir lo que habrá que hacer en ese caso concreto.
Así que esto sería el único protocolo de alguna manera
o las únicas líneas
diríamos orientativas para poderlo hacer.
Al final de la vida,
existe una triple realidad
desde la bioética.
Por una parte,
el enfermo que se encuentra en fase terminal,
que padece dolor físico, un sufrimiento psíquico,
social y espiritual,
una familia angustiada
que no acaba de aceptar la situación y sufre por su ser querido.
Y en tercer lugar,
un médico que está formado para luchar contra la muerte.
Estas tres variables
hay que ponerlas en sintonía
para que no exista conflictos
y podamos atender bien al enfermo desde el punto de vista bioético.
Empiezo por decirles
que, en este cuadro,
pueden tener una panorámica de esos 5 imperativos éticos
que vamos a abordar en esta clase como son la de,
como he dicho, respetar la voluntad del enfermo y sus valores,
no abandonar al enfermo,
aliviar y tratar los síntomas que le producen sufrimiento,
adecuar el esfuerzo diagnóstico terapéutico
para no prolongar una agonía innecesaria
y sedar cuando presente síntomas refractarios.
Veremos también qué son síntomas refractarios.
El primer imperativo ético,
como ya hemos anunciado,
es respetar la voluntad del enfermo y sus valores,
que lo podemos hacer a través del diálogo continuo con el enfermo
o a través del documento de voluntades anticipadas,
cuando él ya no pueda expresarlo personalmente.
Como he dicho, lo podemos hacer a través
de diálogo continuo con el enfermo.
Cuando nos encontramos con un enfermo,
tenemos que atenderle a un enfermo en fase terminal
en nuestra unidad de cuidados paliativos,
claro, estamos tiempo con él, dialogamos bastante
y vamos conociendo un poco cuáles van siendo sus deseos.
Y esos deseos los vamos anotando en la historia clínica.
Por lo tanto,
este va a ser uno de los documentos
que nos van a servir para orientar
los cuidados según los deseos del enfermo.
También,
tenemos que respetar la voluntad del enfermo y sus valores
a través de ese documento de voluntades anticipadas
que previamente ha podido escribir el enfermo,
para que, cuando no pueda expresar personalmente su voluntad,
lo tengamos en cuenta
y digo que lo tengamos en cuenta y además tenemos la obligación
de hacer caso a lo que ha expresado en dicho documento.
Desde el punto de vista legal y desde el punto de vista deontológico,
tenemos obligación.
Recordemos esto porque
a veces genera cierta desconfianza en el enfermo y en la familia,
que a ver si yo por mucho que haya dicho lo que quiero en un documento,
igual el médico no hace caso,
pues tenemos que dar confianza
de que sí vamos a hacer caso porque es nuestra obligación.
Pues bien, o bien a través del diálogo o a través de este documento,
tenemos que facilitar la voluntad del enfermo y sus valores
para respetar la autonomía del enfermo,
y esto es muy importante en cuidados paliativos.
El segundo imperativo ético es no abandonar al enfermo
a través de tratamientos insuficientes,
a lo que denominamos abandono terapéutico.
Y en ocasiones abandonamos al enfermo
con expresiones como ya no hay nada que hacer,
expresiones que derrumban a la familia.
Y, por supuesto, no digo si
el paciente lo escuchara, cómo iba a quedar con esa expresión
que a veces se nos escapa sin darnos cuenta.
Porque en cuidados paliativos siempre
hay algo que podemos hacer por el enfermo
porque aunque no le podamos curar,
le vamos a poder acompañar,
le vamos a poder cuidar y le vamos a poder consolar.
Fíjese si podemos hacer cosas
ante un enfermo que se encuentra al final de la vida.
Ya he citado antes el abandono terapéutico por dosis insuficientes.
A veces no controlamos el dolor por miedo a pasarnos.
O no prevenimos el estreñimiento,
provocado por los opioides que también hemos administrado.
O ejercemos o queremos ejercer la objeción de conciencia
ante una sedación paliativa que está indicada.
Cualquiera de estas tres situaciones sería un abandono terapéutico.
No lo podemos hacer, tenemos que respetar
y tenemos que evitar abandonarle.
También podemos abandonar al enfermo por falta de formación
porque podemos tomar
actitudes por esta falta de formación,
actitudes de miedo, de autosuficiencia.
No estamos formados en cuidados paliativos
y no sabemos qué ofrecerle al enfermo,
porque no nos ha formado para poderle ofrecer
alternativas a no poderle curar, que son los cuidados.
Por lo tanto, esto, a veces,
nos lleva a tener miedo,
cómo hacerlo, a escaparnos, a no querer estar con el enfermo,
a tomar medidas desproporcionadas, encarnizando
de forma terapéutica y diagnóstica con el enfermo,
porque queremos hacer algo por él
o en, otras ocasiones, porque nos consideramos autosuficientes
y creemos que eso lo hace cualquiera.
Esto podría llevarnos a abandonar el enfermo.
Podemos abandonar también
cuando no respondemos a sus preguntas,
cuando no le informamos adecuadamente de su diagnóstico y de su pronóstico.
El enfermo tiene derecho a saber lo que le ocurre,
tiene derecho a que nosotros le informemos
para tomar la decisión más adecuada.
Pero es que además que le informemos sin mentir, sin engañar
esto si le engañamos,
si no lo respondemos, sería abandonar el enfermo.
Por lo tanto, no lo hagamos.
El tercer imperativo sería aliviar
y tratar los síntomas que le provocan sufrimiento.
Por lo tanto, aquí también tenemos que ser enérgicos
y hacerlo de manera cuidadosa
para que nuestro tratamiento sea eficaz.
Aliviar y tratar los síntomas que provoquen sufrimiento al enfermo,
no debiera de ser una cuestión,
no debe ser una cuestión opcional del médico, sino una obligación.
Tratar el dolor es algo obligado
y el paciente tiene derecho a no tener dolor
y nosotros tenemos la obligación
de que no tenga dolor, de tratarles el dolor.
Es bueno que recordemos algunos
aspectos éticos de la analgesia, por ejemplo,
hay que tener presente
que si el enfermo dice que le duele es que le duele
y si dice que le duele mucho es que le duele mucho.
También hemos de identificar el tipo de dolor
que padece el enfermo para tratarlo adecuadamente.
Cada tipo de dolor tiene su tratamiento concreto.
Debemos de conocer bien los fármacos
que vamos a manejar en el tratamiento del dolor.
Sería imprudente manejar un medicamento que desconocemos
o que no tenemos la familiaridad
que debiéramos para hacerlo bien.
Y, por último,
tenemos que emplear ese tratamiento adecuado para el dolor concreto,
pero teniendo en cuenta que, además, ese enfermo tiene nombre y apellidos,
tiene alguna enfermedad que pueda contraindicar
ese tratamiento que hemos elegido para ese dolor concreto.
Por lo tanto, todo esto lo tenemos que tener muy en cuenta.
y por favor,
no se nos ocurra
tener en cuenta esta clasificación de los dos tipos de dolor
de ____, el humorista.
Es el dolor propio, que es el dolor insoportable
cuando tenemos nosotros el dolor
y el dolor ajeno, que es el dolor exagerado, ese dolor del enfermo.
Por eso, no tenemos que educar en la tolerancia al dolor al enfermo
y hay que tener en cuenta que
quien nos va a decir la eficacia de la analgesia
va a ser el propio paciente cuando nos diga, doctor,
ya no tengo dolor.
Este es el parámetro que debemos de tener en cuenta
a la hora de comprobar que nuestra analgesia ha sido eficaz.
Sería bueno que tuviéramos en cuenta esta definición
de dolor para poderlo tratar bien.
El dolor es lo que el enfermo dice que es.
Es lo que el enfermo describe
y no lo que los demás pensamos que debe ser.
Tengamos en cuenta esta definición
y seguro que si la tenemos en cuenta,
le trataremos mejor el dolor.
El cuarto imperativo ético es adecuar el esfuerzo diagnóstico y terapéutico
para evitar la prolongación innecesaria
de una agonía que no tendría sentido en el final ___
Miren, en el final de la vida necesitamos menos tratamientos
y más cuidados de confort.
Esto sería adecuar el esfuerzo terapéutico en cuidados paliativos.
Ante una enfermedad terminal, hay que evitar
las pruebas diagnósticas y los tratamientos
que, en esa situación, resultarían inútiles.
No tendría sentido solicitar una resonancia magnética
para un paciente que está en situación de agonía
ni hacer una RCP en un paciente que sabemos que su final es la muerte.
Y tampoco debiéramos de prescribir una transfusión sanguínea
a un paciente que está en fase agónica
porque ya no le va a resolver el problema.
Un tratamiento indicado y obligado en medicina curativa
puede estar contraindicado en cuidados paliativos
y esto es algo que debemos de tener en cuenta
para poder hacer las cosas.
Miren, les voy a dar alguna pista del uso de un tratamiento
que pudiera ser inapropiado
en algunas circunstancias y que debiéramos de evitarlos.
Un tratamiento sería inapropiado cuando es innecesario.
Desde luego, si el objetivo que queremos
se puede obtener con medios más sencillos,
pues tendríamos que hacerlo con métodos más sencillos.
¿Por qué vamos a poner una vía intravenosa
para administrar una medicación a un paciente
cuando puede tragar la medicación por vía oral
y le haría el mismo efecto?
El tratamiento sería inapropiado cuando es inútil
porque el enfermo ya está en una situación
demasiado avanzada para responder a ese tratamiento que nosotros
le queremos prescribir.
Sería también inapropiado cuando es inseguro porque
sus complicaciones van a sobrepasar el posible efecto,
o el posible beneficio.
Si nosotros pensamos que va a tener un beneficio,
pero sopesamos entre el beneficio
y las varias complicaciones que puede tener
y son más las complicaciones que el beneficio,
sería un tratamiento inseguro,
con lo cual le haría un tratamiento, ser un tratamiento inadecuado
impropio de que nosotros lo pusiéramos.
Un tratamiento inapropiado sería cuando es inclemente
porque la calidad de vida ofrecida
no es lo suficientemente buena para justificar
el procedimiento que nosotros hemos elegido.
Por último, un tratamiento inadecuado
sería cuando es insensato porque
consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas.
Y estaríamos, además, atentando contra el principio de justicia,
el principio de equidad de bioética.
En cualquier situación clínica,
no solamente al final de la vida,
sino ante cualquier situación clínica,
hay que optimizar los recursos que tenemos,
porque esos recursos no son infinitos.
Insisto, el enfermo en fase terminal necesita menos tratamientos técnicos
y más cuidados humanos.
Esto es importante que lo recuerde.
Por último,
abordaré el imperativo ético de sedar
cuando presente síntomas refractarios.
Hemos de tener en cuenta
que hay enfermos que, a pesar de todos los tratamientos disponibles,
tienen en algún momento de evolución de su enfermedad,
sea oncológica o no,
uno o más síntomas refractarios al tratamiento
que le provocan un sufrimiento insoportable.
Y esto es lo que nos tiene que hacer tomar medidas adecuadas para evitar
esos síntomas refractarios que le están haciendo
que el sufrimiento sea insoportable.
Esto obligaría al médico a disminuir la consciencia
del enfermo para garantizar una muerte serena.
En esto consiste la sedación paliativa,
en garantizar una muerte serena,
disminuyendo su consciencia
para que no perciba el sufrimiento
que le está provocando su enfermedad.
Pero también tengan en cuenta esto
que cuando la sedación está indicada y existe consentimiento
por parte del paciente,
el médico tiene la obligación de aplicarla.
Aquí, no hay más.
Tenemos la obligación de aplicarla.
En este caso, la objeción de conciencia no tiene cabida,
como tampoco sería posible objetar
ante cualquier otro tratamiento correctamente indicado.
Por lo tanto,
ante una sedación paliativa indicada,
no tiene cabida la objeción de conciencia,
téngalo muy en cuenta.
La sedación en sí misma es un recurso terapéutico neutro más
y por tanto éticamente neutro.
Lo que puede hacerla éticamente aceptable y/o reprobable
es el fin que busca y las circunstancias en que se aplica.
Les pondré un ejemplo,
el cuchillo no es bueno ni es malo,
depende de cuál es la acción que vamos a a hacer con el cuchillo.
Si con ese cuchillo vamos a cortar unas rebanadas de jamón,
unas lonchas de jamón para poder merendar,
estaremos haciendo una buena acción y agradable, además.
Pero por el contrario, si con el cuchillo,
si lo tratamos de introducir en la barriga
del que tenemos enfrente porque queremos hacerle daño,
estamos haciendo una mala acción.
Por lo tanto, dependerá del fin
que busquemos con esa acción para pasarla de
de buena o mala, éticamente aceptable o reproable.
Diríamos, por tanto, que el fin que buscamos con la sedación
es la medida para que la tasemos,
tasemos ese acto de sedación paliativa como un acto ético.
Miren, es muy importante que tengamos en cuenta
las diferencias que existen entre sedación
paliativa y eutanasia.
Y vamos a hacerlo teniendo en cuenta tres parámetros.
La intención, el procedimiento y el resultado.
La intención con la sedación, sería aliviar el sufrimiento del paciente,
pero sin adelantar su muerte.
Sin embargo, la intención con la eutanasia
es adelantar la muerte del paciente, sí,
para acabar con su sufrimiento,
pero adelantando la muerte de lo mismo del paciente.
El procedimiento que vamos a emplear con la sedación sería
el empleo de fármacos a dosis sedantes.
Y el procedimiento en la eutanasia que vamos a emplear
va a ser fármacos a dosis letales.
Esta diferencia también es notable.
Y el tercer parámetro, el resultado
con la sedación va a ser el control de sus síntomas refractarios.
Su muerte llegará cuando tenga que llegar,
no vamos a adelantarla ni retrasarla si la sedación está bien hecha,
pero sí vamos a controlar sus síntomas refractarios.
El resultado en la eutanasia es la muerte.
Es el adelanto de la muerte para que el paciente deje de sufrir.
Espero que esto les sirva para
tener en cuenta las diferencias que existen entre una y otra.
Pues bien, cuando el médico seda al enfermo
que se encuentra sufriendo en fase terminal
y lo hace con criterios clínicos y éticos,
no está provocando su muerte,
está evitando que sufra mientras se muere.
Es decir, estar realizando una buena práctica médica.
Les vuelvo a recordar este cuadro
con los cinco imperativos éticos para que lo recuerden
y los tengan en cuenta.
Son muy importantes para poder
tener una buena atención médica al final de la vida.
Miren, a modo de conclusión, también les quiero decir que
cuidemos a nuestros pacientes como nos gustaría
que nos cuidaran a nosotros
si estuviéramos en su misma situación.
Sé que ustedes me dirán, bueno,
pero si el paciente igual no quiere que le cuidemos
como nos gustaría que nos cuidaran a nosotros.
Tienen ustedes razón.
Si el paciente está consciente y nos lo puede contar
y nos lo puede decir y expresar,
tenemos que hacer caso, como ya hemos dicho a lo largo de la clase.
Que tenemos que hacer caso y tener en cuenta su voluntad y sus valores
y lo tendremos que hacer, según él nos lo diga
Pero si nos encontramos ante un enfermo en coma,
en una demencia avanzada
y no nos puede expresar
cómo quiere que le cuidemos,
lo que podemos hacer nosotros es ponernos en su lugar
y ver cómo nos gustaría que nos cuidáramos
si estuviéramos en su misma situación.
Entonces por eso les planteo esta máxima,
y si lo hacemos así,
seremos coherentes con nuestra filosofía de cuidar.
Y además, estoy seguro que no nos vamos a equivocar.
Y me permito también recomendarles estas dos lecturas
que podrían ser de utilidad
para profundizar más en los temas que hemos abordado.
Por un lado,
el libro Bioética y cuidados paliativos,
que es un pequeño manual
de la bioética aplicada en cuidados paliativos,
pero de manera muy sencilla
y muy básica
para que nos puedan orientar
cómo hacer mejor las cosas en cuidados paliativos.
El segundo libro
en la Atención médica al final de la vida desde la deontología,
ahí me he permitido
el revisar todos los artículos del código
de deontología médica actual del 2022,
en el que se abordan temas
que tienen que ver con la atención al final de la vida, por lo tanto,
esto nos va a orientar teniendo en cuenta
y recordando que el código de ética
de deontología médica es de obligado cumplimiento
para los médicos colegiados.
Por lo tanto,
no depende que queramos hacerlo o no,
sino que lo tenemos que hacer según nos diga ese código.
Les recomiendo que lo lean
porque les va a ayudar y les va a orientar un poco.
Espero que sean de utilidad
para profundizar un poco más el tema
que en este breve tiempo
que tenemos asignado los profesores,
y les haya podido explicar.
Y sin más, darle las gracias por escucharme, por haberme atendido.
Para mí ha sido un verdadero placer
el poder haber compartido con ustedes mi experiencia
y algo que a mí me ha ayudado,
pues lo he querido compartir con ustedes por si les sirve.
Y tienen ahí mi correo electrónico por si ustedes desean
hacerme algunas preguntas más concretas,
estaría encantado de resolverle
y contestar a cada una de las planteamientos que ustedes me envíen.
Muchas gracias
y hasta otro momento.